Formulir Verifikasi
Risk Based Assessment (RBA) pada Alat Angkut
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Tanjung Pinang
Data Umum Kapal
1. Nama Kapal :
2. Bendera :
3. Isi Kotor :
4. Tanggal Tiba :
5. Tiba dari :
6. Keagenan :
7. Lokasi :
Kelengkapan Dokumen di SINKARKES
1. MDH :
Ada
Tidak Ada
Keterangan :
Valid/sehat
Tidak Valid/tidak sehat
2. Sertifikat Sanitasi :
Ada
Tidak Ada
Keterangan :
Valid/sehat
Tidak Valid/tidak sehat
3. Sertifikat Obat :
Ada
Tidak Ada
Keterangan :
Valid/sehat
Tidak Valid/tidak sehat
4. Daftar ABK :
Valid
Tidak Valid
Keterangan :
5. Persetujuan Keberangkatan :
Valid
Tidak Valid
Keterangan :
6. Daftar barang bawaan :
Valid
Tidak Valid
Keterangan :
7. Catatan Perjalanan :
Valid
Tidak Valid
Keterangan :
8. Ship Particular :
Valid
Tidak Valid
Keterangan :
9. Buku Kesehatan :
Valid
Tidak Valid
Keterangan :
RBA berdasarkan SINKARKES
Pilih Status Risiko :
🟢 Hijau - Risiko Rendah
🟡 Kuning - Risiko Sedang
🔴 Merah - Risiko Tinggi
🟢 Hijau = Risiko Rendah
🟡 Kuning = Risiko Sedang
🔴 Merah = Risiko Tinggi
Hasil Verifikasi Petugas :
Pilih Status Risiko :
🟢 Hijau - Risiko Rendah
🟡 Kuning - Risiko Sedang
🔴 Merah - Risiko Tinggi
🟢 Hijau = Risiko Rendah
🟡 Kuning = Risiko Sedang
🔴 Merah = Risiko Tinggi
Keterangan :
Validasi oleh perwira jaga :
Pilih Status Risiko :
🟢 Hijau - Risiko Rendah
🟡 Kuning - Risiko Sedang
🔴 Merah - Risiko Tinggi
🟢 Hijau = Risiko Rendah
🟡 Kuning = Risiko Sedang
🔴 Merah = Risiko Tinggi
Keterangan :
KESIMPULAN :
Tanda Tangan
Perwira Jaga/Kepala Wilker
🗑️ Hapus Tanda Tangan
Petugas Verifikasi
🗑️ Hapus Tanda Tangan
📎 Simpan ke Excel
🖨️ Cetak PDF